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成都开展重点行业领域突出问题医保系统治理

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成都开展重点行业领域突出问题医保系统治理

  为病人办理虚假住院手续骗取医保基金、用医保卡买药再高价倒卖、拿医保卡买食用油做整牙项目……你的身边有这些行为吗?

  医保基金本是群众的“救命钱”,在实际使用过程中,却有一些医疗机构违规违约、甚至内外勾结欺诈骗保,把医保基金当成了新的“唐僧肉”。5月20日,成都市重点行业领域突出问题医保系统治理动员部署会召开。红星新闻记者从会上获悉,今年5~10月,成都开展重点行业领域突出问题医保系统治理,打击定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

  为啥治理?易发难防、尚未根除

  “接下来我们将把打击欺诈骗保作为全系统首要的政治任务。”成都市医疗保障局相关负责人介绍,专项治理中确定的医保突出问题,着眼的都是群众的操心事、烦心事、揪心事,也是在调研走访期间收集到的群众反映最突出的问题情况,属于一直致力于解决但又易发难防、尚未根除的突出问题。

  事实上,无论是定点医疗机构、定点药店、参保人员和医保经办人员,都可能发生骗保行为。

  近年来,从全市查处的医疗系统违规违纪违法问题来看,以虚假住院、串换药品、购买虚假进货发票、串换医保目录编码、串换诊疗项目、分解收费等骗取医保基金问题还比较多,这些问题不但一定程度上影响了成都医保事业高质量发展,更损害了人民群众切身利益。

  哪些问题重点抓?“两个问题”要紧盯

  红星新闻记者了解到,此次系统治理将紧盯两个方面问题:

  一是聚焦医疗机构“大处方、泛耗材”突出问题,重点治理定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,包括定点医疗机构内部与社会犯罪团伙(个人)勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等骗保行为。

  二是配合市卫健委做好治理定点医疗机构医用高值耗材、药品过度使用行为,查处药品虚记费用、多记费用、串换目录等违规违约行为。

  哪些措施来治理?大数据和异地协查都要用上。

  据了解,此次系统治理将畅通信访举报渠道,公开举报电话,通过官方网站、微信公众号等开设举报专区,为群众举报提供“绿色通道”;结合医保基金专项治理、医保脱贫攻坚挂牌督战、医保助力产业发展等工作,开展基层调研、专题座谈、意见征集,通过入户调查、集中接访、设立反映点等方式,深入摸排群众关心、社会关切的重点问题。

  此外,大数据也将进一步发挥作用。将深入挖掘医保“大数据”潜力,通过开展医保大数据分析、医保智能监控、医保智能审核,筛查“大处方、泛耗材”疑点数据,摸清区域、医疗机构、产品分布,为系统治理提供精准耙向。

  “根据医保大数据筛查、举报投诉、医保智能监控、医保智能审核等反馈线索,我们将组织精干监管力量、专业技术人员对相关医疗机构开展医保飞行检查,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。”市医保局相关负责人表示,还将引入第三方会计师事务所,对医保监管重点领域、定点医疗机构高值耗材及重点药品进销存管理、医保费用支付等开展第三方专项审计,进一步规范医疗服务行为。

  医保异地就医欺诈案件也“跑不掉”了。红星新闻记者从会上获悉,成都市正加快推进成德眉资医保同城化发展,通过签署四市医保监管同城化合作协议,健全医保异地就医欺诈案件协查机制、制定四市定点医药机构主协议文本,争取用医保区域协同监管,推动双城医保“大治理”。

  主动向组织说清的,依规依纪依法从轻、减轻、免除处理

  “要抓好典型违纪违规违法案件的查处!”成都市纪委监委相关负责人在会上表示,今年中央纪委第一次把医疗机构内外勾结欺诈骗保行为提升到与金融领域、国有资产监管领域的反腐败工作并列位置,可以看出,今后相当长一段时间,打击医疗机构内外勾结欺诈骗保将不仅是一项监管技术问题和日常业务问题,而是重大政治任务和反腐败重要工作。

  成都市纪委监委要求,各责任单位对摸排情况进行分析研判,并且在一定范围内公开公示,督促有关单位及时纠正整改。鼓励有问题的干部职工主动向组织说清问题,对主动说清的,依规依纪依法从轻、减轻、免除处理;对不按要求主动说清的,依规依纪依法从严从重处理。建立健全问题线索移送机制,按照干部管理权限,要及时移送系统治理工作中发现的问题线索。

  红星新闻记者 钟茜妮


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